Aanvraag kleefbriefjes

Opgelet: dit formulier is enkel bedoeld voor zeevarenden.

HZIV-leden die niet tot het stelsel van zeevarenden behoren, gebruiken de formulieren in de rubriek HZIV-online.

Uw gegevens

Naam *

Voornaam *

E-mailadres *

Telefoon

Geboortedatum *

-Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Dag

-MaandjanfebMaraprmeijunjulaugsepoktnovdec

Maand

-Jaar191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023

Jaar

Uw adres

Straat en nummer *

Postcode *

Plaats *

Leave this field blank

Indienen